Nhồi máu cơ tim: Khi nào dùng thuốc tiêu sợi huyết, khi nào cần can thiệp?

Nhồi máu cơ tim là hiện tượng 1 cục huyết khối đột ngột làm tắc động mạch vành (mạch máu nuôi xung nói quanh đề cập quẩn quả tim). Hiện tượng này làm cho máu không chảy đến nuôi được phần cơ tim và làm một phần cơ tim bị chết đi. Tắc những mạch máu to có thể làm cho quả tim giới hạn đập hoặc nó có thể gây ra một rối loạn nhịp chết người.

Nhiều người chỉ có các cơn đau ngực rất nhẹ hoặc cảm thấy khó chịu ở dưới xương ức. Các tín hiệu này có thể thoáng qua rồi lại bình thường ngay. Thậm chí, các người nhồi máu cơ tim có thể không nhận thấy triệu chứng này cho đến lúc có những triệu chứng đau khác xảy ra.

Triệu chứng cảnh báo rõ ràng nhất là đau ngực: Cơn đau ngực thường ở giữa xương ức và kéo dài trong một vài phút. Cơn đau có thể xuất hiện rồi hết đi và lại đau lại. Cơn đau làm cho người bệnh cảm thấy như có gì ép lên ngực, đau như dao đâm hoặc cảm thấy nghẹt thở.

• Cơn đau cũng có thể xuất hiện ở các vị trí khác như ở sau lưng, trên cổ, trên hàm hoặc vùng dưới dạ dày.
• Khó thở thường xuất hiện đi kèm mang cơn đau ngực.
• Một số triệu chứng khác cũng có thể đi kèm như: lạnh toát mồ hôi, nôn hoặc đau đầu nhẹ.

• Nam giới trên 45 và nữ giới trên 50 là các người có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, các người trẻ cũng có thể có nhồi máu cơ tim nhưng tỷ lệ ít hơn.
• Những người trước đó đã có nhồi máu cơ tim thì rất dễ bị lại nhồi máu cơ tim lần tới.
• Những người có tiền sử gia đình có nhồi máu cơ tim sớm như bố hoặc anh trai có nhồi máu cơ tim dưới 55 tuổi và mẹ hoặc chị gái có nhồi máu cơ tim dưới 65 tuổi.
• Những bệnh nhân có đái tháo đường có nguy cơ nhồi máu cơ tim tương tự như bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim.
• Những người có các yếu tố nguy cơ cao như: rối loạn mỡ máu, huyết áp cao, hút thuốc lá, béo phì, ít hoạt động thể lực là những người dễ bị nhồi máu cơ tim.

Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim trên toàn cầu trước đây khoảng 30 - 40%, ngày nay đã giảm xuống còn 20% và trong 4 thập kỷ gần đây giảm còn khoảng 6 -10%: tất cả đều nhờ sự khẩn trương điều trị.

Hơn nữa, cần phải khẩn trương điều trị ngay vì việc tái tưới máu bằng phương pháp nong mạch vành sẽ có kết quả rẻ hơn phổ quát nếu thực hiện trong 12 giờ đầu, hoặc tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết sẽ hữu hiệu rất cao nếu dùng thuốc càng sớm (trong hai giờ đầu) và không được trễ sau giờ thứ 6.

Gần đây đã có ý kiến có cho phép dùng thuốc tiêu sợi huyết làm tan huyết khối cả sau 6 – 12 giờ thậm chí đến 24 giờ lúc đã ngoại trừ điều kiện: hoại tử đang tiến triển (biểu hiện tiếp tục đau ngực), đoạn ST (của điện tim) còn tiếp tục dâng lên và các chất đánh dấu tim còn nâng cao lên.

Khi đã xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim thì lề luật là: không cần đợi kết quả xét nghiệm “chất đánh dấu tim”, phải nhanh chóng chỉ định càng sớm càng thấp dùng thuốc tiêu sợi huyết dùng đường tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết là làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếp vào loại điều trị "Tái tưới máu mạch vành cấp".

4.1 Chống chỉ định tuyệt đối

• Tiền căn có xuất huyết nội sọ
• Phình mạch máu, thông động-tĩnh mạch... não
• Tiền căn có u nội sọ
• Đột quỵ do Thiếu máu cục bộ < 3 tháng
• Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua < 6 - 12 tháng
• Bóc tách động mạch chủ
• Sang chấn <3 tháng
• Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (> 180/110mmHg)
• Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết
• Tiền sử có đột quỵ do xuất huyết não
• Viêm màng ngoài tim cấp
• Đang có thai < 5 tháng. Sau sanh

4.2 Chống chỉ định tương đối

• Loét dạ dày, viêm ruột
• Xuất huyết nội (2 - 4 tuần)
• Đột quỵ do Thiếu máu cục bộ đã > 3 tháng
• Hồi sinh tim phổi kéo dài (>10ph) gây sang chấn
• Mổ < 10 ngày; phẫu tâm thần < hai tháng; đại phẫu < 3 tháng
• Tiền sử có chảy máu nội nhãn (bệnh võng mạc mắt tăng sinh; mổ nhãn cầu)
• Kinh nguyệt chảy máu nặng
• Đang bị chảy máu
• Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác <10 ngày
• Xuất huyết tiêu hoá/niệu - sinh dục <10 ngày
• Bệnh phổi hang mạn

4.3 Các tai biến có thể gặp

• Xuất huyết nội sọ 0.7% - 0.9%
• Nguy cơ này nâng cao gấp đôi ở người >75 tuổi, người tăng huyết áp nặng

4.4 Các tín hiệu thuốc tiêu sợi huyết đạt kết quả điều trị

• Hết đau ngực
• Đoạn ST hết chênh lên
• Có thể thoáng xuất hiện rối loạn nhịp nhanh thất (do có Tái tưới máu)

4.5 Nếu không đạt kết quả (60 – 90 phút sau khởi dùng thuốc tiêu sợi huyết) sẽ có biểu hiện sau

• Đau ngực dai dẳng;
• Giảm ST chênh lên chỉ < 50%

Can thiệp trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp mà không thể dùng tiêu sợi huyết:

• Nhồi máu cơ tim đã quá 6 - 12 giờ
• Các chống chỉ định của thuốc tiêu sợ huyết.

Trường hợp ví như dùng thuốc tiêu sợi huyết có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng to đe doạ tính mạng:

• Dọa hoặc đang sốc do tim
• Đang phát triển Suy tim nặng dần
• Blốc nhánh trái mới sinh.

Sau khi thuốc tiêu sợi huyết không hiệu quả

• Dùng thuốc tiêu sợi huyết, ví như 60 – 90 phút không đạt kết quả (vẫn còn đau ngực dai dẳng, giảm ST chênh lên chỉ < 50%) thì cần khẩn cấp chỉ định Nong mạch vành.

• Về cứu chữa cơ tim, nong mạch vành không thua thuốc tiêu sợi huyết. Nói chung bệnh nhân cảm nhận nong mạch vành cải thiện rẻ hơn tiêu sợi huyết.
• Kết quả về mặt giảm tái nhồi máu cơ tim, giảm tử suất thì nong mạch vành rẻ hơn so với thuốc tiêu sợi huyết quy ước.
• Nong mạch vành còn tránh sự đe dọa biến chứng chảy máu nội sọ (nhất là ở bệnh nhân 60 - 75 tuổi)

Khi cân đề cập giữa thuốc và can thiệp tim mạch thì có phổ thông mặt, nhưng điều cơ bản chọn làm sao cho việc tái tưới máu kịp thời gian.

• Dùng nửa liều thuốc tiêu sợi huyết rồi chuyển Nong mạch vành ngay.
• Sau dùng tiêu sợi huyết (cả liều) hai - 7 ngày, mọi bệnh nhân được điều trị bổ sung bằng Nong mạch vành, gọi là Nong mạch vành trì hoãn
• Sau dùng tiêu sợi huyết (cả liều) 2 ngày (48 giờ), ví như bệnh nhân có mô tả thiếu máu cục bộ cơ tim thì chọn để Nong mạch vành bổ sung.

Sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết, thủ thuật Nong mạch vành luôn kèm đặt stent (khung đỡ) nhằm giảm hẳn được 'tái hẹp' mạch vành sau 6 tháng hài hòa điều trị thuốc chống huyết khối.