Tăng Huyết Áp Kháng Trị: Tổng Quan và Hướng Dẫn Chi Tiết
Tăng huyết áp kháng trị (Treatment-resistant hypertension) là tình trạng huyết áp không đạt được mục tiêu điều trị mặc dù đã sử dụng ít nhất ba loại thuốc hạ áp khác nhau với liều tối ưu, trong đó bắt buộc phải có một thuốc lợi tiểu thiazide. Tình trạng này đòi hỏi sự đánh giá và quản lý cẩn thận để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch.
1. Tần Suất Tăng Huyết Áp Kháng Trị
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy tăng huyết áp kháng trị chiếm khoảng 10-12% tổng số bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp theo AHA Journals.
- Cần phân biệt với tăng huyết áp giả kháng trị, có thể do các yếu tố như hiệu ứng áo choàng trắng (white-coat hypertension), kỹ thuật đo huyết áp không chính xác, phối hợp thuốc không hợp lý, liều lượng thuốc chưa tối ưu hoặc bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Huyết Áp Mục Tiêu
- Đối với tăng huyết áp thông thường: Huyết áp mục tiêu là dưới 140/90 mmHg.
- Đối với tăng huyết áp kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn tính (với mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m2 hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol): Huyết áp mục tiêu cần đạt được là dưới 130/80 mmHg.
- Đối với tăng huyết áp kèm bệnh động mạch vành ổn định hoặc phì đại thất trái: Nên duy trì huyết áp dưới 130/80 mmHg.
- Đối với một số bệnh nhân cao tuổi có huyết áp tâm trương thấp (< 60 mmHg): Mục tiêu huyết áp tâm thu nên được điều chỉnh cao hơn (từ 140-150 mmHg) để tránh tình trạng tụt huyết áp tư thế và các triệu chứng của giảm tưới máu não mạn tính.
- Nếu sử dụng Holter huyết áp hoặc tự đo huyết áp tại nhà: Trị số huyết áp mục tiêu thường thấp hơn từ 5-10 mmHg so với trị số đo tại phòng khám.
2. Đặc Điểm Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Kháng Trị
Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị thường có các đặc điểm sau:
- Tuổi cao.
- Giới tính nữ.
- Có huyết áp nền cao.
- Béo phì hoặc thừa cân, lối sống ít vận động.
- Bệnh thận mạn tính.
- Đái tháo đường.
3. Nguyên Nhân Tăng Huyết Áp Kháng Trị
- Quá tải thể tích:
- Thói quen ăn mặn.
- Suy thận.
- Sử dụng lợi tiểu không hợp lý.
- Sử dụng một số thuốc gây giữ nước.
- Bệnh nhu mô thận.
- Hẹp động mạch thận.
- Cường Aldosterone nguyên phát.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Sử dụng một số thuốc gây tăng huyết áp:
- NSAIDs (bao gồm cả ức chế chọn lọc COX-2).
- Corticoid.
- Cocain, Amphetamine.
- Thuốc tránh thai.
- Thuốc giảm thèm ăn.
- Cyclosporine.
- Erythropoietin.
- Một số thuốc chống trầm cảm.
- Cam thảo, ma hoàng.
- U tủy thượng thận (Pheochromocytoma).
- Hội chứng hoặc bệnh Cushing.
- Cường tuyến cận giáp.
- Hẹp eo động mạch chủ.
- U nội sọ.
4. Các Bước Thực Hiện
Nhận Diện Tăng Huyết Áp Kháng Trị
- Đo huyết áp tại phòng khám đúng chuẩn: Cần tuân thủ các hướng dẫn về đo huyết áp chính xác, sử dụng máy đo đã được kiểm định và đo nhiều lần. Nên kết hợp Holter huyết áp và tự đo huyết áp tại nhà để có cái nhìn toàn diện hơn.
- Kiểm tra tiền sử dùng thuốc hạ áp: Xác định rõ các loại thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng để đánh giá tính hợp lý của phác đồ điều trị.
Với hai bước trên, có thể xác định tình trạng tăng huyết áp kháng trị và loại trừ tăng huyết áp giả kháng trị.
Tìm Nguyên Nhân của Tăng Huyết Áp Kháng Trị
- Hỏi bệnh cặn kẽ:
- Thói quen ăn mặn.
- Tiền sử đái tháo đường, bệnh thận, đột quỵ.
- Tiền sử sử dụng thuốc (cả thuốc kê đơn và không kê đơn).
- Các triệu chứng của ngừng thở khi ngủ.
- Các triệu chứng liên quan như khó thở (suy tim), đau ngực (bệnh mạch vành, bệnh động mạch chủ).
- Khám lâm sàng tỉ mỉ:
- Phù.
- Biểu hiện của hội chứng Cushing.
- Tình trạng thần kinh.
- Bệnh động mạch ngoại biên.
- Bệnh động mạch chủ bụng.
- Hẹp động mạch thận.
- Hẹp eo động mạch chủ (kết hợp với đo huyết áp ở tay và chân).
- Các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu:
- Các xét nghiệm cơ bản:
- Creatinine máu: Đánh giá chức năng thận.
- Điện giải đồ (Kali, Natri): Phát hiện rối loạn điện giải.
- Glucose và HbA1c: Đánh giá tình trạng đường huyết.
- Hoạt tính Renin: Gợi ý hẹp động mạch thận.
- Điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim: Đánh giá dày thất trái, bệnh tim cấu trúc.
- Các xét nghiệm chuyên sâu:
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc CT có tiêm thuốc cản quang để đánh giá động mạch thận và tuyến thượng thận.
- Đa ký giấc ngủ để đánh giá tình trạng ngừng thở khi ngủ.
- Định lượng Cathecholamine máu và nước tiểu nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.
- Định lượng Aldosterone máu và nước tiểu, đánh giá tỷ lệ Aldosterone/Renin nếu nghi ngờ cường Aldosterone nguyên phát (hội chứng Conn).
- Định lượng Natri niệu 24 giờ để đánh giá tình trạng quá tải muối.
- CT sọ não: Tìm kiếm nhồi máu hoặc xuất huyết não, u nội sọ.
- Các xét nghiệm cơ bản:
5. Điều Trị Tăng Huyết Áp Kháng Trị
Điều trị tăng huyết áp kháng trị cần loại bỏ các nguyên nhân gây tăng huyết áp nếu có.
Biện Pháp Không Dùng Thuốc
- Ăn giảm muối: Hạn chế lượng muối dưới 100 mEq/24 giờ, đặc biệt khi có tình trạng quá tải muối.
- Chế độ ăn giảm cân: Nếu bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì.
- Tập thể dục thể thao: Ít nhất 30 phút mỗi ngày.
- Hạn chế rượu bia: Một số chuyên gia cho rằng có thể uống một lượng rượu hoặc bia tương đương 1 đơn vị cồn/ngày (xấp xỉ 300 ml bia hoặc 100 ml rượu vang đỏ).
- Điều trị ngừng thở khi ngủ:
- Tư thế nằm nghiêng khi ngủ đối với ngừng thở khi ngủ nhẹ.
- Sử dụng thiết bị hỗ trợ áp lực dương liên tục (CPAP) đối với ngừng thở khi ngủ nặng (có tắc nghẽn).
Biện Pháp Dùng Thuốc
Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp kháng trị cần có sự kết hợp hợp lý với liều tối ưu cho từng bệnh nhân.
- Nếu có thể, ngừng hoặc giảm liều các thuốc có tác dụng làm tăng huyết áp (sau khi thảo luận với bác sĩ chuyên khoa đang sử dụng thuốc đó).
- Lợi tiểu Thiazide có tác dụng kéo dài:
- Chlorthalidone: Liều khởi đầu 12,5 mg/ngày, liều duy trì 25 mg/ngày.
- Indapamide: Liều khởi đầu 1,25 mg/ngày, duy trì 2,5 mg/ngày tới 5 mg/ngày.
- Hydrochlorothiazide: Là Thiazide có tác dụng ngắn hơn, liều 12,5 – 25 mg/ngày.
- Trong trường hợp suy thận với GFR < 30 ml/phút/1,73m2: Không nên dùng Thiazide mà thay bằng lợi tiểu quai (Furosemide). Do có tác dụng ngắn, Furosemide thường dùng 2 lần/ngày. Khi dùng lợi tiểu quai cần theo dõi Natri và Kali máu để điều chỉnh.