Điện Tâm Đồ: Ý Nghĩa Của Đoạn ST Chênh Lên, Chênh Xuống
Đoạn ST bình thường nằm trên đường đẳng điện hoặc chênh lệch rất ít. Tuy nhiên, sự thay đổi của đoạn ST (chênh lên hoặc chênh xuống) trên điện tâm đồ (ECG) có giá trị quan trọng trong chẩn đoán một số bệnh lý tim mạch.
1. Đoạn ST Là Gì?
Trên kết quả điện tâm đồ, đoạn ST là một đoạn thẳng, không phải là một sóng, nối từ cuối phức bộ QRS đến đầu sóng T. Nó biểu thị giai đoạn từ khi kết thúc quá trình khử cực tâm thất đến khi bắt đầu quá trình tái cực tâm thất [theo acc.org].
Đoạn ST bình thường khi phần lớn (khoảng 75%) nằm trên đường đẳng điện. Nếu có chênh lên thì không quá 0.1 mV (1 mm) và nếu chênh xuống thì không quá 0.05 mV (0.5 mm). Nhìn chung, đoạn ST bình thường không uốn cong mà đi thẳng và tiếp nối một cách mềm mại vào sóng T, không đi xuống dốc mà thường đi ngang hoặc hơi dốc lên.
Thời gian của đoạn ST tương đối dài và phụ thuộc vào tần số tim. Tuy nhiên, thời gian đoạn ST ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Thay vào đó, hình dạng và vị trí của đoạn ST so với đường đẳng điện mới là những đặc điểm được chú ý và có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán.
2. Đoạn ST Chênh Lên: Các Trường Hợp
Đoạn ST chênh lên được xác định khi đoạn ST chênh lên ít nhất 0.1 mV (1 mm) ở các chuyển đạo ngoại vi và V4-V6, hoặc > 0.2 mV (2 mm) ở V1-V3 (ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp) [tham khảo guidelines của AHA/ACC].
Đoạn ST chênh lên có thể gặp trong các bệnh lý sau:
- Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI): Đây là nguyên nhân quan trọng nhất cần nghĩ đến. Đoạn ST có thể chênh lên dạng vòm (lồi) hoặc lõm, hoặc có các hình thái gián tiếp. Thường có thể thấy đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện.
- Co thắt mạch vành: Gây ra hình ảnh ST chênh lên tương tự như trong STEMI cấp. Tuy nhiên, những thay đổi trên điện tâm đồ thường là thoáng qua, đoạn ST thường trở lại bình thường khi cơn đau ngực giảm hoặc sau khi dùng thuốc giãn mạch. Đôi khi rất khó phân biệt với STEMI trên điện tâm đồ.
- Tái cực sớm lành tính: Gây ra ST chênh lên nhẹ, thường kèm theo sóng T cao và có khía (notch) ở điểm J (điểm nối giữa phức bộ QRS và đoạn ST). Đây là một biến thể bình thường, thường gặp ở trẻ em và những người trẻ tuổi khỏe mạnh.
- Viêm màng ngoài tim cấp: Gây ra đoạn ST chênh lên nhưng lõm xuống (concave) và đoạn PR chênh xuống ở nhiều chuyển đạo (thường thấy ở DI, DII, DIII, aVF, aVL và V2-V6). Các chuyển đạo aVR và V1 có thể thấy hình ảnh đối ứng là đoạn ST chênh xuống.
- Hội chứng Brugada: Biểu hiện bằng đoạn ST chênh lên và block nhánh phải không hoàn toàn ở các chuyển đạo V1-V2, với hình thái học đặc trưng hình vòm (domed) hoặc hình yên ngựa (saddleback).
- Các nguyên nhân khác: Block nhánh trái, phì đại thất trái, phình vách thất (thường liên quan đến tổn thương cơ tim rộng sau nhồi máu cơ tim), nhịp tự thất, tăng áp lực nội sọ (do chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ,…), tắc động mạch phổi cấp, tăng kali máu, viêm cơ tim, khối u tim, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ,…
3. Đoạn ST Chênh Xuống: Các Trường Hợp
Đoạn ST chênh xuống được coi là có ý nghĩa khi mức độ chênh xuống lớn hơn 0.5 mm (0.05 mV). Có nhiều kiểu hình đoạn ST chênh xuống khác nhau, bao gồm: chênh xuống kiểu chếch, chênh xuống nằm ngang, chênh xuống lõm xuống, chênh xuống kiểu đi xuống, chênh xuống cong lõm hình đáy chén.
Đoạn ST chênh xuống thường gặp trong các bệnh lý sau:
- Thiếu máu cục bộ cơ tim: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất. Đoạn ST chênh xuống có thể xuất hiện ở một số chuyển đạo, thường nổi bật nhất ở các chuyển đạo trước tim trái (V4-V6), kèm theo đoạn ST chênh lên ở aVR (đặc biệt trong trường hợp tắc nghẽn động mạch vành chính trái). Mức độ chênh lên ở aVR có thể không rõ ràng nhưng cần được tìm kiếm.
- Nhồi máu cơ tim thành sau: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ở thành sau có thể gây ra đoạn ST chênh xuống đối xứng ở các chuyển đạo trước tim (V1-V3), cùng với sóng R chiếm ưu thế và sóng T thẳng đứng. Đoạn ST chênh lên có thể thấy ở các chuyển đạo sau (V7-V9).
- Nhiễm độc Digoxin: Gây ra đoạn ST chênh xuống với hình thái đặc trưng "võng" (scooped).
- Hạ kali máu: Gây ra đoạn ST chênh xuống rộng, sóng T dẹt hoặc đảo ngược, sóng U nổi bật và có thể kéo dài khoảng QT.
- Các nguyên nhân khác: Phì đại thất phải, block nhánh phải, nhịp nhanh trên thất (thường gây ra ST đi ngang rộng và chênh xuống, nổi bật ở V4-V6), cơn đau thắt ngực điển hình, bệnh mạch vành không triệu chứng, hoại tử cơ tim cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim thứ phát,…