Thuốc Vận Mạch Trong Điều Trị Choáng
Lưu ý quan trọng: Việc sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị choáng đòi hỏi sự chỉ định từ các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu. Trong quá trình điều trị, việc theo dõi sát sao các thông số huyết động và đáp ứng của người bệnh là vô cùng quan trọng để có thể điều chỉnh thuốc một cách kịp thời và phù hợp.
1. Choáng là gì?
- Định nghĩa: Choáng (hay còn gọi là sốc) là một hội chứng phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng trụy tuần hoàn kéo dài. Điều này dẫn đến việc không cung cấp đủ máu và oxy cho các cơ quan quan trọng như não, thận, gan, tim, ruột,… Mặc dù trong một số trường hợp, cung lượng tim có thể giảm, nhưng cũng có thể ở mức bình thường hoặc thậm chí tăng cao. (Nguồn: https://www.medscape.com/)
- Triệu chứng: Khi bị choáng, người bệnh có thể trải qua một loạt các triệu chứng như mạch nhanh, huyết áp giảm, lượng nước tiểu giảm, da xanh tái, nổi da gà, choáng váng, vật vã và sau đó có thể lú lẫn hoặc hôn mê. Các triệu chứng này là dấu hiệu cảnh báo về sự suy giảm chức năng của các cơ quan do thiếu oxy và dưỡng chất.
- Các loại choáng: Trên lâm sàng, có nhiều dạng choáng khác nhau, mỗi loại có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh riêng:
- Choáng tim: Xảy ra ở những người bệnh mắc các bệnh lý tại tim như nhồi máu cơ tim cấp, bệnh van tim nặng, hẹp khít van động mạch chủ,… Biểu hiện của choáng tim là huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm hơn 30 mmHg so với giá trị bình thường trước đó. Người bệnh được truyền dịch kéo dài nhưng tình trạng không được cải thiện, xuất hiện các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên.
- Choáng giảm thể tích: Là tình trạng cơ thể bị mất hơn 20% lượng máu hoặc chất dịch. Tình trạng này đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh vì mất nước sẽ làm cho tim không bơm đủ máu đến các bộ phận, dẫn đến nguy cơ suy cơ quan. Các nguyên nhân có thể gây choáng giảm thể tích bao gồm tiêu chảy quá mức, bỏng nặng, chảy máu do chấn thương, xuất huyết nội, vỡ thai ngoài tử cung,…
- Choáng do phân phối dịch: Xảy ra do kháng lực mạch máu giảm nặng, vượt quá khả năng bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim. Nguyên nhân của dạng choáng này có thể là do nhiễm trùng, nhiễm độc, sốc phản vệ, gây tê tủy sống,…
- Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn: Xảy ra do nhiều nguyên nhân như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc phổi diện rộng,…
- Hậu quả: Tình trạng choáng kéo dài sẽ dẫn đến chết tế bào, suy đa cơ quan và cuối cùng là tử vong. Do đó, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời tình trạng choáng là vô cùng quan trọng.
- Điều trị: Cùng với các biện pháp hồi sức cấp cứu khác, việc sử dụng thuốc vận mạch là một trong những phương pháp cơ bản trong điều trị choáng. Các thuốc này giúp duy trì huyết áp và đảm bảo lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng.
2. Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị choáng
- Định nghĩa: Thuốc vận mạch là những thuốc có tác dụng gây co thắt các tế bào cơ trơn của thành mạch, khiến mạch máu co lại và hẹp đi. Sự gia tăng áp lực lên thành mạch này gây ra tăng huyết áp.
- Cơ chế: Sử dụng thuốc vận mạch giúp làm gia tăng nồng độ ion canxi trong máu và tế bào cơ trơn của thành mạch, từ đó gây ra sự co thắt các mạch máu.
- Các thuốc vận mạch thường dùng:
2.1. Adrenalin (Epinephrine)
- Tác dụng: Adrenalin là một chất dẫn truyền thần kinh cường giao cảm thuộc nhóm catecholamin, có tác dụng trên cả các thụ thể β1, β2 và α. Tác dụng của thuốc thay đổi nhiều theo liều dùng và phản xạ bù trừ của cơ thể.
- Với liều thấp (<0,01 μg/kg/phút), thuốc làm giảm huyết áp do tác dụng trên thụ thể β2 ở cơ vân gây dãn mạch. Đây cũng là liều dùng để dãn phế quản trong hen phế quản cấp nặng và kháng trị.
- Với liều cao (> 0,02μg/kg/phút), Adrenalin tác động chủ yếu trên thụ thể α làm tăng trở kháng ngoại biên và tăng huyết áp.
- Chỉ định:
- Choáng phản vệ: Adrenalin là thuốc ưu tiên lựa chọn để điều trị choáng phản vệ vì tác dụng tái phân phối tuần hoàn ngoại vi, ức chế giải phóng histamin và kháng histamin. Liều ban đầu nên dùng ở người lớn là tiêm dưới da hoặc tiêm bắp từ 0,3 đến 0,5 ml dung dịch 1:1000, cứ 20 hoặc 30 phút tiêm nhắc lại một lần. Nếu trụy tim mạch nặng, bác sĩ có thể chỉ định tiêm trực tiếp adrenalin vào tim. Trong trường hợp sốc, khó thở nặng hay khi có cản trở ở đường hô hấp thì nên dùng đường tĩnh mạch.
- Ngừng tim: Adrenalin là thuốc ưu tiên sử dụng trong điều trị ngừng tim. Liều thường được khuyên dùng là tiêm tĩnh mạch từ 0,5 đến 1 mg, cách nhau từ 3 đến 5 phút. Với người đã bị ngừng tim trước khi vào viện thì có khi phải dùng liều cao hơn nhiều (tới 5mg tiêm tĩnh mạch).
- Sốc nhiễm khuẩn: Trong trường hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn nặng bằng truyền dịch, truyền dopamin một mình hoặc kết hợp với dobutamin bị thất bại thì truyền adrenalin vào tĩnh mạch (0,5 đến 1 microgam/kg/phút) có thể có kết quả tốt.
2.2. Noradrenalin (Norepinephrine)
- Tác dụng: Noradrenalin tác dụng chủ yếu trên mạch máu thông qua thụ thể α1, tác dụng thứ yếu lên tim thông qua thụ thể β1. Tác dụng chính của Noradrenalin với liều điều trị là gây co mạch ngoại biên (mạnh gấp 1.5 lần adrenalin ở cùng liều lượng) và kích thích tim. Trong điều trị choáng tim, do noradrenalin ít tác dụng trên β hơn adrenalin nên ít gây tăng nhịp tim.
- Ưu điểm: Một ưu điểm khác của noradrenalin so với adrenalin là ở liều thấp không gây tụt huyết áp.
- Chỉ định:
- Kiểm soát huyết áp trong tụt huyết áp cấp hoặc tình trạng sốc: Noradrenalin được dùng như một thuốc hỗ trợ trong điều trị huyết áp thấp kéo dài trong sốc sau khi đã được bồi phụ dịch đầy đủ.
- Ngừng tim: Là thuốc dùng phối hợp trong ngừng tim có huyết áp thấp.
2.3. Dopamin
- Tác dụng: Dopamin kích thích trực tiếp thụ thể α1, α2, β1 và gián tiếp giải phóng noradrenalin. Tác dụng của dopamin phụ thuộc vào liều dùng:
- Liều thấp (1 - 5 microgam/kg/phút): Gây giãn mạch thận và mạch mạc treo ruột, làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng lọc cầu thận, tăng lượng nước tiểu và bài tiết natri. Tác dụng này không bị ảnh hưởng bởi các thuốc chẹn alpha, beta, atropin hoặc kháng histamin.
- Liều trung bình (5 - 20 microgam/kg/phút): Có tác dụng tăng tính co bóp cơ tim và tần số tim tăng rất nhẹ. Dopamin có tác dụng co cơ dương tính và giảm sức cản ngoại vi toàn thể (do giãn mao mạch).
- Liều cao (> 20 microgam/kg/phút): Dopamin kích thích rõ rệt thụ thể alpha, làm co mạch ngoại vi và mạch thận, tăng cả hai huyết áp tâm thu và tâm trương và làm giảm bài niệu.
- Chỉ định: Dopamin được chỉ định điều trị choáng do nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương và phẫu thuật tim khi cần thuốc tăng co cơ tim hồi sinh tim phổi.
2.4. Dobutamin
- Tác dụng: Dobutamin là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng co cơ tim, tăng thể tích tâm thu, tăng cung lượng tim, nhưng ít ảnh hưởng đến tần số tim. Dobutamin ít gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp hơn catecholamin nội sinh và isoproterenol. Không như dopamin, dobutamin không gây giải phóng noradrenalin nội sinh. Thuốc cũng không có tác động trên các thụ thể của hệ dopamin và không gây giãn mạch thận hay mạch mạc treo ruột.
- Chỉ định:
- Tăng co cơ tim trong suy tim cấp (gặp trong sốc do tim, nhồi máu cơ tim), sốc nhiễm khuẩn.
- Có thể chỉ định dobutamin trong phẫu thuật tim, thông khí áp lực dương cuối thì thở ra nếu tác dụng làm tăng co cơ tim của thuốc là hữu ích.
- Đối với suy tim sung huyết mạn tính, có thể dùng Dobutamin để điều trị nhưng phải thận trọng và không dùng dài hạn.
- Dobutamin còn được sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức để chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng siêu âm hoặc xạ hình tim.
Nguyên tắc sử dụng thuốc vận mạch
- Việc sử dụng thuốc vận mạch để điều trị choáng cần được chỉ định bởi bác sĩ hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm. Nguyên tắc chung là chỉ dùng thuốc vận mạch sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng tình trạng huyết áp vẫn không được cải thiện.
- Trong quá trình điều trị bằng thuốc vận mạch, bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ các thông số huyết động và đáp ứng trên lâm sàng. Nếu không đạt hiệu quả, phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân để điều chỉnh liều thích hợp. Nếu vẫn tiếp tục không đạt hiệu quả, phải thay thuốc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác.