Nhận biết và xử trí nhồi máu thận cấp tính khi có dấu hiệu đau thắt lưng
Nhồi máu thận cấp tính (Acute Renal Infarction - ARI) là một bệnh lý hiếm gặp, xảy ra khi dòng máu cung cấp cho thận bị tắc nghẽn, dẫn đến tổn thương và hoại tử mô thận. Việc phát hiện bệnh thường bị trì hoãn hoặc bỏ sót do tính chất hiếm gặp và biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu. Đau thắt lưng đột ngột ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch có thể là dấu hiệu cảnh báo đầu tiên. Chỉ khi nghĩ đến nhồi máu thận cấp tính, bệnh nhân mới có cơ hội được chẩn đoán và xử trí kịp thời, cứu vãn được quả thận đang bị tổn thương.
1. Nhận biết đau thắt lưng do nhồi máu thận
- Đau thắt lưng là một triệu chứng rất phổ biến. Theo thống kê, có thể chiếm tới 15% tổng số ca khám ngoại trú mới. Trong phần lớn các trường hợp, đau thắt lưng thường là một tình trạng lành tính liên quan đến tư thế hoặc căng thẳng về thể chất, thường tự khỏi hoặc dễ dàng điều trị. Vì vậy, đau thắt lưng thường không được nhận định như là một triệu chứng của bệnh lý nghiêm trọng.
- Nhồi máu thận cấp tính có thể khởi phát bằng đau thắt lưng đột ngột: Trong khi đó, có một số trường hợp nhồi máu thận cấp tính có dấu hiệu khởi phát đột ngột là đau thắt lưng. Khi khai thác hồi cứu trên các bệnh nhân bị nhồi máu thận cấp tính, triệu chứng đau thắt lưng, bụng và vùng sườn dai dẳng cũng chiếm một tỷ lệ nhất định. Tuy nhiên, những nhận định tại thời điểm ban đầu thường hướng đến các bệnh khác thường gặp hơn như thoái hóa cột sống, bệnh lý trên đường tiêu hóa, sỏi hệ niệu hoặc thậm chí là nhồi máu cơ tim.
- Các dấu hiệu khác có thể bao gồm đau bụng, đau mạn sườn: Bên cạnh đau thắt lưng, bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như đau bụng hoặc đau mạn sườn. Tuy nhiên, những triệu chứng này cũng không đặc hiệu và có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác.
- Cần nghĩ đến nhồi máu thận để có chẩn đoán và xử trí kịp thời: Mặt khác, trên các đối tượng đã quan sát hồi cứu, những yếu tố nguy cơ hiện hữu hoặc cận lâm sàng được chỉ định ban đầu đều không có hay độ nhạy, độ đặc hiệu rất thấp đối với chẩn đoán nhồi máu thận cấp tính. Nói một cách khác, bác sĩ tiếp nhận cần phải có ý niệm tối thiểu đến chẩn đoán này mới có thể đưa ra các xử trí thích hợp, bao gồm thực hiện những khám xét, chỉ định xét nghiệm và cả liệu pháp can thiệp tức thì để bảo tồn chức năng thận.
2. Tiếp cận chẩn đoán nhồi máu thận khi có đau thắt lưng
2.1 Thăm khám lâm sàng
- Tiền sử nguy cơ huyết khối: Bệnh nhân bị nhồi máu thận cấp tính có thể nhập viện vì đau bụng, đau mạn sườn, hiếm gặp là đau thắt lưng dai dẳng. Tuy nhiên, chẩn đoán nhồi máu thận cấp tính thường bị trì hoãn hoặc bỏ lỡ, vì tình trạng này hiếm và biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu. Hầu hết bệnh nhân có ít nhất một bằng chứng trong tiền sử liên quan đến nguy cơ huyết khối tắc mạch cao, bao gồm rung nhĩ, từng bị thuyên tắc mạch trước đó, bệnh van tim, bệnh thiếu máu cục bộ. Đây là những yếu tố nguy cơ chính gây nhồi máu thận cấp.
- Các nguyên nhân khác: Các yếu tố nguy cơ này thường được nhận biết sớm hoặc đã có sẵn trong tiền căn bệnh lý hoặc thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, nguyên nhân nhồi máu thận cấp tính khác cũng có liên quan đến các tình trạng hiếm gặp, bao gồm chấn thương, rối loạn đông máu di truyền và mắc phải, sử dụng cocaine, dị tật mạch máu như loạn sản cơ sợi hoặc các bệnh di truyền như hội chứng Marfan hoặc hội chứng Ehlers Danlos, các can thiệp y tế như phẫu thuật thay van, ghép thận, đặt ống thông nội mạch và đặt stent, bệnh ác tính…
2.2 Chỉ định xét nghiệm
- Tổng phân tích nước tiểu: Trong trường hợp chẩn đoán lâm sàng nhồi máu thận cấp tính không chắc chắn do các dấu hiệu không điển hình, không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, các cận lâm sàng hỗ trợ cần được đặt ra. Các kết quả xét nghiệm như tiểu máu và tăng LDH nên gợi ý hướng tới chẩn đoán này. Tổng phân tích nước tiểu bằng que thăm dò là một xét nghiệm sàng lọc đơn giản cho nhiều bệnh lý thận nói chung. Độ nhạy của xét nghiệm này để phát hiện tiểu máu cao trái ngược với độ đặc hiệu thấp vì phản ứng chéo khi có myoglobin niệu. Do đó, phân tích nước tiểu lặp lại trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ khi cơn đau khởi phát nên được thực hiện để tăng giá trị chẩn đoán.* Nồng độ LDH huyết thanh: Định lượng nồng độ LDH huyết thanh trong máu như một dấu hiệu đặc trưng cho hoại tử tế bào sẽ tăng cao ở những bệnh nhân bị nhồi máu thận cấp tính. Vì LDH huyết thanh rất nhạy cảm nhưng không đặc hiệu, các nguyên nhân khác gây tăng LDH, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim cấp, khối u, thuyên tắc mạc treo,… cũng phải được loại trừ càng sớm càng tốt.* Chẩn đoán hình ảnh: Các phương tiện chuyên biệt cho thận như chụp động mạch, xạ hình thận, chụp đài thận tĩnh mạch, siêu âm thận và chụp cắt lớp vi tính có thể đem lại giá trị chẩn đoán nhồi máu thận cấp. Trong đó, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có cản quang là tiêu chuẩn tham chiếu không xâm lấn để chẩn đoán hình ảnh nhồi máu thận cấp nhanh chóng, cho thấy hình ảnh vùng nhồi máu là không tăng cường thuốc sau khi tiêm thuốc cản quang. Mặc dù siêu âm vẫn có vai trò loại trừ bệnh lý u xơ tắc nghẽn đường niệu, phương tiện này lại thiếu độ nhạy để phát hiện sớm nhồi máu thận cấp tính. Chụp động mạch thận chọn lọc là một chẩn đoán xâm lấn nhưng có điểm hạn chế là khó khả thi trong thời điểm ban đầu.### 2.3 Điều trịHướng dẫn điều trị cụ thể cho thuyên tắc động mạch thận cấp tính chưa có khuyến cáo chính thức.Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp, nhận biết kịp thời nhồi máu thận cấp tính là quan trọng. Lúc này, các liệu pháp tiêu sợi huyết hay thuốc chống đông máu sẽ được xem xét chỉ định tùy vào từng bệnh cảnh, cân nhắc dựa trên thời gian của bệnh sử, lợi ích đạt được và nguy cơ có thể mắc phải, nhất là biến chứng xuất huyết do thuốc chống huyết khối nói chung.## 3. Kết luậnMặc dù không đặc hiệu, triệu chứng đau thắt lưng có thể là dấu hiệu đầu tiên của một căn bệnh nghiêm trọng như nhồi máu thận cấp tính. Bệnh sử và các triệu chứng đi kèm có thể gợi ý nhiều đến bệnh khác, nhưng khả năng nhạy cảm lâm sàng cao vẫn là chìa khóa để chẩn đoán sớm bệnh lý này. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch, đau lưng dưới dai dẳng cùng với LDH huyết thanh tăng và / hoặc đái máu, chụp CT có cản quang nên được thực hiện càng sớm càng tốt để loại trừ hoặc xác nhận nhồi máu thận cấp tính là vô cùng cần thiết.