Nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân suy thận mạn
Bệnh nhân suy thận mạn (mãn tính) phải đối mặt với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn đáng kể so với người bình thường, bao gồm cả các bệnh lý nguy hiểm như hội chứng mạch vành cấp và nhồi máu cơ tim. Tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng vì nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân suy thận mạn có thể dẫn đến tử vong với tỷ lệ cao hơn. Một trong những công cụ chính để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là xét nghiệm nồng độ troponin trong máu. Tuy nhiên, việc giải thích kết quả xét nghiệm này ở bệnh nhân suy thận mạn lại phức tạp hơn.
1. Nhồi máu cơ tim và suy thận mạn
- Nguy cơ gia tăng: Bệnh nhân suy thận mạn có nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến mạch vành (như hội chứng mạch vành cấp) cao hơn nhiều so với dân số chung. Điều này dẫn đến tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân này [theo thống kê từ American Heart Association].
- Suy thận giai đoạn cuối và nhồi máu cơ tim: Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, đặc biệt là những người đang điều trị lọc máu, có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim cấp do thiếu máu cục bộ cơ tim. Một thách thức trong chẩn đoán là các triệu chứng đau ngực ở những bệnh nhân này thường không điển hình, gây khó khăn trong việc nhận biết sớm.
- Khó khăn trong chẩn đoán: Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân suy thận mạn gặp nhiều khó khăn do nồng độ các dấu ấn tim (cardiac markers), đặc biệt là troponin, thường cao hơn so với bệnh nhân không bị suy thận. Điều này có thể dẫn đến nhầm lẫn với các trường hợp nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp khác.
2. Tăng troponin trong suy thận mạn
- Troponin tăng cao: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ troponin trong máu có xu hướng tăng lên ở bệnh nhân suy thận mạn, ngay cả khi họ không có triệu chứng đau ngực. Thường gặp nhất là sự tăng troponin T (TnT). Troponin I (TnI) cũng có thể tăng, nhưng thường ít hơn TnT khoảng 5%.
- Ảnh hưởng của lọc máu: Điều thú vị là TnT và TnI dường như không bị ảnh hưởng bởi quá trình lọc máu. Nồng độ của chúng trước và sau khi lọc máu thường không thay đổi đáng kể.
- Cơ chế tăng troponin: Cơ chế chính xác gây ra tình trạng tăng troponin ở bệnh nhân suy thận mạn vẫn chưa được giải thích đầy đủ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự tăng troponin này có nguồn gốc từ tim, chứ không phải do suy thận trực tiếp gây ra. Điều này có nghĩa là có thể có tổn thương cơ tim tiềm ẩn ở những bệnh nhân này.
- Các yếu tố liên quan: Ngoài ra, tăng troponin ở bệnh nhân suy thận mạn cũng có thể liên quan đến các bệnh lý tim mạch đi kèm, chẳng hạn như suy tim sung huyết và tăng huyết áp. Những tình trạng này có thể gây thêm áp lực lên tim và dẫn đến giải phóng troponin.
- Tiên lượng xấu: Tăng troponin trong suy thận mạn thường là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Bệnh nhân suy thận mạn có TnT tăng có nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp và tử vong cao hơn. Đáng chú ý, TnT tăng nhưng TnI không tăng có thể dự báo nguy cơ tử vong trong dài hạn.
3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim trong suy thận mạn
- Thận trọng khi dựa vào troponin đơn độc: Việc chỉ dựa vào tăng troponin để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân suy thận mạn là rất khó khăn. Điều này là do không phải lúc nào cũng có bằng chứng rõ ràng về tổn thương cơ tim cấp tính, và khó phân biệt với các tình trạng khác gây tăng troponin.
- Sử dụng kết hợp các chỉ điểm sinh học: Để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân suy thận, cần xem xét một cách toàn diện, bao gồm cả troponin và các chỉ điểm sinh học khác, cũng như đánh giá sự thay đổi động học của troponin theo thời gian. Cụ thể:
- Nồng độ troponin tăng cao nhưng ổn định trên bệnh nhân suy thận mạn, không có bằng chứng tổn thương cơ tim cấp tính, có thể không phải là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim.
- Tất cả các giá trị troponin tăng trên bách phân vị thứ 99 so với giới hạn bình thường, kết hợp với sự thay đổi trên 20% giữa hai lần xét nghiệm, có thể được xem là ngưỡng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
- Cần theo dõi và lặp lại các xét nghiệm dấu ấn tim sau 6-9 giờ để xác định hoặc loại trừ hội chứng mạch vành cấp khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân suy thận mạn.
- Sự thay đổi động học của troponin (tăng lên rồi giảm xuống) là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán xác định và phân biệt nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân suy thận mạn.
- Ở bệnh nhân suy thận đang lọc máu, nồng độ CK-MB có thể tăng lên, nhưng TnI có thể không tăng.
- Myoglobin cũng thường tăng lên ở bệnh nhân suy thận mạn, làm phức tạp thêm việc chẩn đoán.
Để chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân suy thận mạn, cần tiến hành lặp lại xét nghiệm troponin lần đầu và sau 6-9 giờ nhằm xác định, phân biệt và loại trừ với hội chứng mạch vành cấp. Đánh giá toàn diện, kết hợp lâm sàng, điện tâm đồ và các xét nghiệm khác là rất quan trọng.
Việc chẩn đoán sớm và chính xác nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân suy thận sẽ giúp phát hiện bệnh kịp thời và điều trị hiệu quả, tránh những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra. Tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tim mạch và thận học để có được chẩn đoán và điều trị tốt nhất.